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1. 행위료
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 약제비포함여부
MRI 진단료(경추) HE109006 MRIC      350,000       X  
MRI 진단료(요천추) HE111006 MRI3      350,000       X  
MRI 진단료(경추) HE109006 MCE-1      550,000       O  
MRI 진단료(요천추) HE111006 MLE-1      550,000       O  
체온열검사 EZ776 DITI          50,000       100,000   X  
초음파 HZ161 SONO          30,000       100,000   X  
골밀도검사 HC342 BMD       41,800       X ㅡ2.5 이상
남 75, 여 65 이상
연 1회 의료급여
동적족저압측정 EZ777 EZ777       50,000       X  
동적체평형검사 FZ731 T1       50,000       X  
기능적근육내자극치료 MZ001 FIMS    1,500,000       X  
내시경적경막외강신경성형술 SZ631 EEN    2,500,000       X  
인대증식치료 MY143 PD          50,000       180,000   X  
신장분사치료 MZ007 CRYO          50,000        150,000   X  
체외충격파치료 SZ084 ET          30,000       150,000   X  
2. 치료재료대
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용
무통주사 J4302035          
허리압박고정용 BC1205K KB-        
목압박고정용 BC12010K KC-        
무릎압박고정용 KSP KSP        
슈즈(깁스신발) 슈즈 슈즈        
OPSITE POST-OP OPS OPS        
경막외카테터 A57220.1 PENCATH1        
3. 약제비
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항
명칭 코드 비용
하이랙스주  하이랙스 30,000 1 앰플(0.5cc)
하이주 67060529 50,000 1 앰플(2cc)
무통주사 J4301035 16,680  
유착방지제 하이배리 100,000 1.5ml
닥터라민영양제 64510172 30,000~60,000 250ml
영양제 오마프원 페리㈜ 100,000 362ml
4.제증명수수료
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항
명칭 코드 비용
챠트복사(환자용) PDZ11 1,000 장당 1 매
챠트복사(보험회사용) PDZ11 10,000  
초진기록지 PDZ11 2,000  
입,퇴원확인서 PDZ09 2,000 장당 1 매
통원확인서 PDZ09 2,000 장당 1 매
진단서 PDZ01 10,000 원본 1 매
진단서 PDZ01 2,000 사본 1 매
소견서 PDZ12 5,000  
시술기록지 PDZ09 3,000  
영상자료복사 PDZ11 10,000 MRI COPY 등